izen emate fitxa- fiche d'inscrption

Publié le par Mikel

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FICHE D’INSCRIPTION – SAISON 2014/2015

NOM du joueur…………………………………………. Prénom………………………………..…..

NE(E) le ……….…/…………/…………SEXE : M F NATIONALITE…………………………..

ADRESSE………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….………

Téléphone des parents pour les mineurs ………………………………………………...………..

Téléphone portable du joueur ………………….…………………………………………………..

Adresse email du joueur ou de la famille…………………………………………………………

SPECIALITE PRATIQUEE : …………………………………………………………………………

(initiation – main nue – féminine – paleta – joko garbi – xare – Licence loisirs)

ETIEZ-VOUS LICENCIE(E) L’ANNEE DERNIERE ? oui non

Ecole de pelote : 1 enfant = 40 € - 2 enfants = 70 € - 3 enfants = 90

Junior / Senior : 50 € - Dirigeant = 30 €

ci- joint le règlement en chèque ……………………… en espèces …………………………..

rayer la mention inutile

Nom du médecin : ……………………………………………………………………………………

Autorise la pratique de la pelote à …………………………………………………………………

Date et signature. ……………………………………………………………………………………

Les pilotaris atteints d’une pathologie imposant un traitement par des médicaments inscrits sur la liste des produits interdits en compétition, au cours des différents championnats, doivent faire une demande d’autorisation d’utilisation thérapeutique (pour les beta 2 agonistes en inhalation (asthme) et les corticoïdes locaux (infiltrations) ainsi que pour les autres médicaments. Les formulaires peuvent être demandés au secrétariat du Siège Endaiarrak le mercredi de 19 h à 20 h

ARGAZKIA

2014/2015 DENBORALDIA – IZEN EMATE FITXA

Pilotariaren ABIZENA…………………………………………. IZENA………………………………

…..…/…..…/…..… an SORTUA SEXUA : G E NAZIOTASUNA…….………………

HELBIDEA………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

adingabekoentzat burasoen telefono zenbakia ………………………………………………….

Pilotariaren mugikorraren zenbakia ………………….……………..……………………….……

Pilotariaren edo familiaren helbide elektronikoa………………………………………………...

JAZ EGINDAKO PRATIKA : …………………………………………………………………………

(abiatzea– esku huska – nesketan – paleta – joko garbia – xare - Aisialdian)

JAZ LIZENZIATUA ZINEN ? bai ez

Pilota eskola : haur 1 = 40 € - 2 haur = 70 € - 3 haur = 90

Arteko / Heldu : 50 € - Laguntzaile = 30 €

Huna hemen ordainketa * txekez ……………………… *diruz ……………

Debaldetan den aipamena kendu

Medikuaren Abizena : ………………………………………………………………………………..

Pilotan , ( Zertan ) ……………………………………………..aritzeko baimena emaiten diot

Eguna eta izenpedura. …………………………………………………………………………………

Patologia bat daukaten pilotariek, erabilera terapeutiko baten baimena eskaera egin behar dute, hartzen dituzten medikamentuak konpetizioan edo txapelketetan debekatuak diren produktuen zerrendan baldin badaude. Honek balio du inalatzen den agonista beta 2

( asma ) « kortikoido » direlakoak ( infiltrazioak ) eta beste botikentzat.

Txostenak eskatzen ahal dira Endaiarrak–en idazkaritza bulegoan asteazkenetan arratsaldeko 19 :00 etatik 20 :00 etara.

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